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迟福林:人民健康为中心推进公共卫生体系变革-总第1309期

  时间:2020-03-15

  总第1309 

  202039 

      以人民健康为中心推进公共卫生体系变革 

迟福林 

    

    编者按:习近平总书记指出,“没有全民健康,就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。”2020年初,面对新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件,我国打响了抗击新冠肺炎疫情的人民战争。作为长期关注我国公共卫生体系改革的中国(海南)4166am金沙登录,近期以“人民健康至上”为主题撰写并拟推出三册图书。第一册《人民健康至上——SARS危机催生制度变革》,将2003年研究报告《警钟》予以重新再版,既是回顾历史,也是知鉴未来;第二册《人民健康至上——公共卫生体系变革挑战》,分析研究我国公共卫生体系变革的重要问题;第三册《人民健康至上——抗击疫情:治理体系和治理能力大考》,研究提出应对新冠肺炎疫情中的某些重要问题。现将《人民健康至上——公共卫生体系变革挑战》的绪论摘要编发如下。 

      2020年初暴发的新冠肺炎疫情,暴露出我国在重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面存在的明显短板。近年来,我国在公共卫生体系重构等方面取得了重要进展,但从实践看仍然存在某些结构性、制度性的缺陷。以人民健康至上的理念推进以疾控为重点的公共卫生体系变革,成为我国经济社会发展与全面深化改革的重大任务之一。 

    一、推进以人民健康为中心的公共卫生体系变革 

    当前,客观判断我国公共卫生体系建设面临着的突出矛盾,推进以人民健康为中心的公共卫生体系变革,是我国走向现代化进程中亟需解决的重大课题。 

    1.我国已初步建立覆盖城乡的公共卫生体系。自新中国成立至20世纪70年代末,我国初步建立覆盖县乡村三级医疗预防保健网的公共卫生体系。SARS危机后,我国加大对公共卫生体系建设的投入。党的十八大以来,随着“健康中国”目标的提出和实施,我国公共卫生体系开始从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。经过多年努力,我国建立起以疾控体系为龙头,以公共卫生监管部门、专业公共卫生机构、承担医防整合法定责任的医疗服务机构为主体,覆盖城乡的公共卫生体系。 

    2.公共卫生体系仍面临着某些结构性、制度性的突出矛盾。一是我国公共卫生应急管理体系仍然比较薄弱。从抗击新冠肺炎疫情的情况看,现有公共卫生体系对突发公共卫生危机事件的预警能力、应对能力存在短板;二是公共卫生管理体制和运行机制不到位。例如,公共卫生管理碎片化、资源分散化的矛盾比较突出;三是“重医轻卫”“重医轻防”的矛盾还比较突出;四是公共卫生法律体系不健全。 

    3.以人民健康为中心推进公共卫生体系变革。第一,以“健康中国2030”为目标全面提升我国公共卫生体系的水平和质量。在广大社会成员的卫生健康需求全面快速增长的时代背景下,建设公共卫生体系、扩大公共卫生基础设施建设、提高公共卫生发展水平仍有巨大空间。第二,理顺公共卫生体制,以体制创新提升公共卫生体系的效能。例如,整合各种公共卫生议事协调机构,设立自上而下的政府公共卫生委员会,理顺各级政府公共卫生职责;建立健全公共卫生经费财政保障制度;深化专业公共卫生机构改革等。第三,深化公共卫生体系变革。着力解决公共卫生、尤其是重大疫情防控的体制机制缺陷;着力深化公共卫生体系、公立医院等方面的改革;着力加大公共卫生领域的政府投资,提升公共卫生领域的供给质量。第四,充分发挥中医药在公共体系建设中的独特优势。把发展中医药作为国家公共卫生体系建设的重要任务,使中医药在“健康中国”建设中发挥重要作用。 

    二、以统一、高效为目标加快推进疾控体系变革 

    目前,我国初步建立了疾控机构、医院、基层医疗卫生机构分工协作、上下联动的重大疾病防、治、管服务体系,但结构不合理、体制机制不健全的矛盾仍然比较突出。从这次抗击新冠肺炎疫情的实践看,加快推进疾控体系变革,成为我国改革完善公共卫生体系的核心任务。 

    1.建立自上而下的疾控体系。我国于2002年组建成立中国疾病预防控制中心(CDC)。随后,全国省级、市级和县级疾控中心相继成立。2003年后,各级政府进一步强化突发公共卫生事件应急管理体系、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系建设。目前,我国初步建成了以“国家---县”四级疾控中心为基础的疾病预防控制网络。 

    2.疾病预防控制体系结构不合理、体制机制不健全的矛盾突出。一是各级疾控中心难以有效发挥疾病防控作用。作为公益性事业单位,疾控中心开展具有行政行为特征的疾控工作时,尤其是面对新冠肺炎疫情这样的重大公共卫生事件时,难以有效发挥其应当发挥的重要作用;二是缺乏有效运行的财力保障;三是人力资源总量普遍不足、结构不合理。例如,2018年我国疾控人员只有18.8万人,而且还在不断流失,与2017年相比净减少了0.3万人[] 

  3.建立统一、高效的疾控体系。第一,确立并强化疾控体系作为政府履行基本公共服务责任主体的重要地位。把疾病预防控制明确为政府优先保障的基本公共服务,把疾控工作明确为行政行为,重新界定各级疾控中心的机构性质。第二,健全公共卫生应急管理体系。例如,改革和完善疫情预警信息发布机制,不断提高突发事件的应对能力。第三,创新疾控体系运行机制。完善重大疫情防控体制机制,建立多部门联合协作的疾病防控工作模式。第四,健全疾控体系的财政投入保障机制。第五,实施疾控体系特殊的人才政策。例如,加大疾控专业技术人员比例,建立有别于一般行政单位公务员和事业单位的薪酬制度等,充分调动广大疾控专业技术人员的积极性、主动性和创造性。 

    

    三、以公益性、专业性为导向深化公立医院改革 

  面对抗击新冠肺炎疫情的严峻考验,“白衣战士”展现了救死扶伤、医者仁心的崇高精神。公立医院是我国公共卫生与基本医疗的中坚力量,是实现“健康中国2030”目标重要的专业技术主体。为此,强化公立医院在公共卫生中的重要职责,以公益性、专业性为导向深化公立医院改革至关重要。 

  1. 公立医院改革在强化基本医疗卫生服务上取得重要进展。改革开放后,我国公立医院历经多轮改革。党的十八大以来,公立医院改革与基层医疗卫生体制改革、医药体制改革和医疗保险保障制度改革有机衔接,健全城乡医疗基本保障,取消药品加成等制度,实施进口抗癌药零关税等政策,公立医院在强化基本医疗服务供给上取得突破性进展并发挥了重要作用。此外,除了保障基本医疗服务外,公立医院还承担着突发公共卫生应急、传染病防治等公共卫生职责。 

    2. 公立医院履行公共卫生职责面临着制度性瓶颈。一是公立医院履行公共卫生法定职责的补偿机制不健全。政府对公立医院的补偿机制,更多地倾向于医疗服务,而公立医院履行公共卫生职能的补偿机制相对不到位;二是公立医院的公益性和专业性的制度保障不足。例如,在一定时期内,有的公立医院片面强调创收目标,公益性、专业性在一定程度上受到影响;三是基本医疗与公共卫生脱节。例如,公立医院临床医学与公共卫生两个体系各自发展而难以有效结合,医疗机构与专业公共卫生机构之间缺乏有效的协调联动机制。 

    3. 以强化公益性、专业性为导向深化公立医院改革。第一,强化公立医院的公共卫生职能。例如,明确公共卫生与临床医疗的同等地位,完善公共卫生科室,加大公共卫生资源投入,强化公立医院的公共卫生职能。第二,将公共卫生事件应急作为公立医院重要的公共卫生职能。例如,公立医院要建立健全突发公共卫生事件应急响应机制,制定配套应急预案,定期模拟演练,并对医务人员进行专项培训,以提高全员应急意识和应急能力。第三,完善对公立医院履行公共卫生职能的补偿机制。建立健全财政补偿机制,确定补偿标准及补偿方式,制定完善的补偿政策;完善各级医院公共卫生服务专项评价考核机制,由第三方进行绩效评估,考核结果与财政补偿标准挂钩。第四,以专业化为导向加快优化公立医院治理结构。例如,以专业化为导向改革公立医院绩效管理制度,明确把专业性作为医务人员绩效考核的主要硬约束指标。 

    四、加大公共卫生投入,提高公共卫生领域供给质量 

    从抗击新冠肺炎疫情的实践看,我国公共卫生体系的重要短板之一,是公共卫生领域的投入远不适应实际需求。尽管2003SARS危机后我国增大了公共卫生投入,但投入不足、结构不合理的矛盾仍然比较突出。建设现代化的公共卫生体系,仍需要大幅增加公共卫生财政投入,进一步加快公共卫生基础设施建设,由此提高公共卫生领域的供给质量。 

    1.政府公共卫生投入与实现“健康中国”目标仍有较大差距。第一,2001-2018年,我国医疗卫生总费用从2001年的5025.93亿元增长至2018年的 59121.90亿元,年复合增长率达15.60%[]。第二,医疗卫生总费用占GDP的比重有较大提升,由2001年的4.53%增长到2018年的6.57%[]。第三,政府卫生支出加大,个人卫生支出占比明显下降。目前的突出问题是,一方面我国卫生筹资总体水平偏低。2018年,我国卫生总费用占GDP的百分比为6.57%,但仍低于世界平均水平[④]。另一方面卫生经费的支出结构不合理。以2013年为例,我国政府卫生支出中有65.19%用于疾病治疗,用于疾病预防的仅占14.59%,而直接用于重点疾病预防控制的经费,仅占当年政府卫生投入总额的7.91%[]。此外,专业公共卫生机构获得的经费支持比重偏低。2018年,我国专业公共卫生机构获得的财政补助收入为1243亿元,基层卫生医疗机构获得的财政补贴收入为1977亿元,分别约占医疗卫生机构财政补助收入(6065亿元)的21%32.6%[] 

  2.适应“健康中国”的要求,加大政府对公共卫生的投入。一是加大卫生经费投入。通过扩大财政卫生经费支出等措施,争取到“十四五”末期,我国卫生总费用占GDP的比例达到10%左右;二是扩大公共卫生领域的财政投入,保障疾控体系和基层公共卫生体系正常运转的资金支持;三是公共卫生支出向农村和落后地区倾斜。由此,缩小城乡和地区间基本公共卫生服务的差距,加快基本公共卫生服务均等化进程。 

    

    五、推进以人民健康至上的政府公共卫生职能转变 

    2003SARS危机以来,加快建设公共服务型政府成为多方面的共识,政府的公共卫生职能有所加强。但是,无论从此次抗击新冠肺炎疫情的情况看,还是从实施《“健康中国2030”规划纲要》的要求看,政府的公共卫生职能履行仍严重不到位,公共卫生治理亟待加强。 

    1.比照“健康中国2030”目标要求,政府的公共卫生职能履行远不到位。SARS危机以来,我国政府公共卫生职能不断加强,一是扩大公共卫生投入;二是推动形成公共卫生体系;三是推动形成公共卫生多元筹资机制;四是推动建立公共卫生管理体制框架;五是初步形成了公共卫生法律法规体系。《“健康中国2030”规划纲要》进一步提出,要把健康摆在优先发展的战略地位。此次抗击新冠肺炎疫情反映出政府履行公共卫生职能仍存在某些突出矛盾。一是难以适应全面快速增长的公共卫生需求。例如,突发公共卫生事件应急能力不强仍是突出短板。二是政府卫生支出占比仍然偏低。2018年我国政府卫生支出占GDP比重仅约为1.82%;个人现金卫生支出占卫生总费用的比重达28.61%[]。三是尚未形成“大卫生、大健康”的公共卫生管理框架。例如,公共卫生领域的中央与地方关系尚未理顺,公共卫生服务均等化尚未实现;公共卫生各专业机构高度组织化、属地化,医疗机构承担公共卫生职能定位不明确,公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全等。 

    2.以“大卫生、大健康”为导向创新政府公共卫生管理体制。第一,强化“大卫生、大健康”公共卫生管理体制的顶层设计。适应全生命周期健康管理服务的要求,建立完善功能互补、协作密切、权责清晰的公共卫生管理体制。第二,实现政府履行公共卫生职责法定化。例如,以立法的形式明确界定政府公共卫生职能,确保政府履行公共卫生职能于法有据;明确公共卫生领域各级政府的法定支出责任,理顺公共卫生领域的中央与地方权责分工。第三,完善政府购买基本公共卫生服务的机制,充分发挥社会力量的作用。 

     

    当前,我国正处于抗击新冠肺炎疫情的关键时期,更处于迈向高质量发展的重要历史关口。实现高质量发展,要以人民健康至上为前提;实施“健康中国2030”战略,更要把以疾病防控体系为重点的公共卫生体系变革摆在突出位置。在努力打赢抗击新冠肺炎疫情攻坚战的同时,更应深刻反思,从长计议,将公共卫生体系变革纳入国家“十四五”发展规划纲要,以更大的决心和魄力化解公共卫生治理中的顽瘴痼疾。由此,在疫情防控的治理体系和治理能力大考中加快改革完善公共卫生体系,加快改革完善国家重大疫情防控体制机制,加快改革完善国家公共卫生应急管理体系。 

    

    

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  [①]国家卫生健康委.2018年我国卫生健康事业发展统计公报[R],2019-05-22. 

  [②]国家统计局.中国统计年鉴2019M.中国统计出版社,2019-09. 

  [③]国家统计局.中国统计年鉴2019M.中国统计出版社,2019-09. 

  [④]国家统计局.中国统计年鉴2019M.中国统计出版社,2019-09. 

  [⑤]邓峰,吕菊红,高建民.推进“健康中国”建设的主要策略分析,中国公共卫生管理[J],2016(06). 

  [⑥]国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴2019M.中国协和医科大学出版社,2019-09. 

  [⑦]国家统计局.中国统计年鉴2019M. 中国统计出版社,2019-09. 

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